পরিশিষ্ট ‘ক’                                                                                                                                                                                                  ফরম ‘ক’

তথ্য প্রাপ্তির আবেদনপত্র

১। আবেদনকারীর নাম                                                            : ----------------------------

   পিতার নাম                                                                    : -----------------------------

   মাতার নাম                                                                    : -----------------------------

   বর্তমান ঠিকানা                                                                : -----------------------------

   স্থায়ী ঠিকানা                                                                  : -----------------------------

   ফ্যাক্স, ই-মেইল, টেলিফোন ও মোবাইল ফোন নম্বর (যদি থাকে)                  : -----------------------------

  ২। কি ধরণের তথ্য* (প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করুন)                : -----------------------------

 ৩। কোন পদ্ধতিতে তথ্য পাইতে আগ্রহী (ছাপানো/ফটোকপি

   /লিখিত/ই-মেইল/ফ্যাক্স/সিডি অথবা অন্য কোন পদ্ধতি)                           : -----------------------------

৪। তথ্য গ্রহণকারীর নাম ও ঠিকানা                                                 : -----------------------------

৫। প্রযোজ্য ক্ষেত্রে সহায়তাকারীর নাম ও ঠিকানা                                     : -----------------------------

৭। আবেদনের তারিখ                                                               : -----------------------------                                                                                                                                                          

-------------------------

                                                                                                                                                                                                   আবেদনকারীর স্বাক্ষর

* তথ্য অধিকার (তথ্য প্রাপ্তি সংক্রান্ত) বিধিমালা, ২০০৯-এর ৮ ধারা অনুযায়ী তথ্যের মূল্য পরিশোধযোগ্য